年合浦县城乡居民基本医疗保险政策宣传资料

一、参保对象

具有合浦县户籍且未参加职工基本医疗保险的城乡居民。

二、参保标准

年合浦县城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为元

/人?年。

三、参保年度和参保时间

1.缴费时间：9月1日至12月31日缴纳下一年度的费用。（在校学生以学校为单位统一由学校组织学生参保及托收代缴)

2.城乡居民在当年6月30日前参保缴费的，只缴纳个人部分医疗保险费（元）。除新生儿外，在当年7月1日至12月31日参保缴纳当年费用的，应一次性缴纳总费用（含当年政府补助部分，具体以通知为准）。

初次和逾期参保缴费的，从次月1日起享受新发生的基本医疗保险待遇；

中断参保缴费的，从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

3.职工基本医疗保险的参保人员终止职工基本医疗保险关系后，在当年重新参加城乡居民基本医疗保险的，从参保当月起享受新发生的基本医疗保险待遇。

4.在出生当年（三个月内）参保缴费的，可从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇；在出生次年（三个月内）参保缴费的，需补缴出生当年的参保费用，方可从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇；如不补缴，只能享受缴费当年的基本医疗保险待遇。

四、待遇报销

（一）床位费支付标准：20元/床·日。

（二）报销起付标准：年度内在三、二、一级定点医疗机构第一次住院报销起付标准分别为元、元、元；第二次及以上住院每次报销起付标准分别为元、元、元。

（三）符合医保支付范围的住院费用报销比例如下（建档立卡贫困人员报销比例相应提高5％，合浦县内取消起付线。）

城乡居民医保住院费用报销比例

定点医疗机构级别

报销比例

个人支付

一级

90%

10%

二级

75%

25%

三级

60%

40%

自治区三级

55%

45%

门诊实行定点医疗：参保人选择2家一级以下的定点医疗机构（乡镇卫生院、一体化管理的村级卫生室、学校医疗机构）作为门诊定点，在选定门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用才能报销。定点医疗机构一年一定，中途不予变更。（为了便于参保人看门诊，原则上由社保经办机构按参保人户籍地最近的卫生院进行批量定点，参保人需要更改的，可联系各级社保机构进行更改）

参保学生发生意外伤害事故的报销：

在校参保学生在本校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的，年度内发生符合规定的门诊医疗费≤元报销80%；住院治疗的，按住院规定比例支付。

五、门诊特殊慢性病（共29种）

门诊特殊慢性病由二级（县级）及以上定点医疗机构认定；认定后，由患者选择3家定点医疗机构作为门诊特殊慢性病治疗机构，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。

门诊特殊慢性病报销起付线为20元/人·月。患者在定点医疗机构门诊发生符合医保支付范围的医疗费用，使用乙、丙类医药的，分别先由个人自付15%、30%后，再按如下比例报销（建档立卡贫困人员报销比例相应提高5％；肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等5种门诊特殊慢性病报销比例适当提高）：

城乡居民医保门诊特殊慢性病病种及支付限额表

序号

疾病名称

每人每年最高可以报销（元）

1

冠心病

0

2

高血压病（高危组）

0

3

糖尿病

0

4

甲亢

0

5

慢性肝炎治疗巩固期

0

6

慢性阻塞性肺疾病

0

7

银屑病

0

8

严重精神障碍

9

类风湿性关节炎

10

脑血管疾病后遗症期

11

系统性红斑狼疮

12

帕金森氏综合征

13

慢性充血性心衰

14

肝硬化

15

结核病活动期

16

再生障碍性贫血

1

17

肾病综合征

18

癫痫

19

脑瘫

20

重症肌无力

21

风湿性心脏病

22

肺心病

23

强直性脊柱炎

0

24

甲状腺功能减退症

0

25

重型和中间型地中海贫血

00

26

血友病

00

27

慢性肾功能不全/肾透析

00/00

28

各种恶性肿瘤

00

29

器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

00

六、异地就医

转院办理手续：参保人员转到统筹地区外就医的，医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院出具转院证明，参保人员凭转院证明到县社保局办理备案手续。

转院时效：从出具转院证明之日起5个工作日内到县社保局办理备案手续，超过期限的，应当重新出具转院证明。转院治疗从备案之日起3个月内有效，超过3个月的，凭医疗机构继续治疗的疾病证明，到参保所在地社保局重新办理转院备案。

报销比例：经同意转到合浦县外，自治区内住院的，在参保地治疗报销比例的基础上，基金报销降低5%，转到自治区外（例如广东省）住院的，基金报销比例降低10%。未经同意转院的，转到合浦县外，自治区内住院的，在参保地治疗报销比例的基础上，基金报销降低15%，转到自治区外（例如广东省）住院的，基金报销比例降低20%。

短期发生异地急病住院办理：因短期异地居住、探亲、旅游等（不超过3个月）发生急病住院的，应当在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续。联系合浦县社保局：-。

注：合浦县从年7月1日起，未备案的参保人员在自治区内的异地定点医疗机构住院时，持本人二代社会保障卡按规定降低15%的比例也可实现直接结算。

七、参保人员生小孩的报销方法

参保人员符合计划生育政策在住院发生的生育、产科并发症等医疗费按住院规定比例报销，在县外住院的按异地就医的规定执行。

八、城乡居民医保年度基金最高支付限额（一年一定）

年城乡居民医保最高支付限额为18.3万元。

九、城乡居民大病保险待遇

已参加并缴费当年度城乡居民医保保险费的参保人员因住院和门诊大病发生的高额医疗费用，经基本医保补偿后，其年内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线（非建档立卡贫困人口0元、建档立卡贫困人口0元）的部分，由太平人寿按赔付比例和超额累进制计算大病保险补偿，最高补偿金额无上限。

赔付案例：

年5月，非建档立卡贫困人口参保人赵太平因急性重症胰腺炎住院治疗，共发生医疗费用20万，其中不符合基本及大病医保报销范围的自费费用为2万元，出院后赵太平在基本医疗保险报销了住院费用10万元，医院基本医保的起付线为元。

大病保险报销理算如下：

大病保险理算总金额=总住院费用-基本医疗已报销费用-自费费用-基本医保住院起付线-大病保险起付线，即：

000-000-00--0=元

按分段累加方式赔付如下：

合计赔付：10+10+1+=元

就也是说赵太平先生共报销了000+=1元。

十.社保卡

从年1月1日起，参保人员办理社会保障卡需提供以下材料，在职人员由单位统一申办，学生在学校统一申办，其余未制卡人员可以按照以下规格拍照：照片规格要求：像素（宽）*像素（高），20-60KB，jpg格式，照片名：证件号码-姓名并将照片电子版发到合浦县社保局邮箱：hpcxjm